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    李秋波副主任醫師
    中醫科   |   三級甲等
    復旦大學附屬華山醫院

    過敏性咳嗽的中西醫診療思路

    2018-10-28 298人閱讀
    一、令人頭痛的過敏性咳嗽 很多家長朋友對自己寶寶反復出現的咳嗽頭痛之極,日常稍微不留心,寶寶就會出現噴嚏、流涕,然后出現咳嗽,到醫院就診,醫生診斷為氣管炎和肺炎,給予輸液、口服藥后緩解一些,但... 一、令人頭痛的過敏性咳嗽

          很多家長朋友對自己寶寶反復出現的咳嗽頭痛之極,日常稍微不留心,寶寶就會出現噴嚏、流涕,然后出現咳嗽,到醫院就診,醫生診斷為氣管炎和肺炎,給予輸液、口服藥后緩解一些,但是很難完全聽不到咳嗽,并且時間不長,咳嗽又會反復,聽到寶寶那夸張的咳嗽聲,有的家長說“就像用鑿子一下一下鑿我的心似的”,煎熬之中,走過了很多的彎路,有反復應用抗生素的,有長時間口服中藥湯藥的,有吸入激素治療的,付出很大的代價,收效甚微。筆者在這篇文章中要解決的問題是讓大家正確認識什么是過敏性咳嗽,樹立科學的防治理念,希望能對家長朋友們提供一點幫助。

          二、過敏性咳嗽的診斷標準

          過敏性咳嗽又稱咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma)CVA,教科書中對過敏性咳嗽診斷標準(兒童年齡不分大小)描述如下:(1)咳嗽持續或反復發作>1月,常在夜間和(或)清晨發作、運動后加重,痰少,臨床無感染征象,或經較長期抗生素治療無效;(2)氣管舒張劑治療可使咳嗽發作緩解(基本診斷條件);(3)有個人過敏史或家族過敏史,變應原試驗陽性可作輔助診斷;(4)氣道呈高反應性特征,支氣管激發試驗陽性可作輔助診斷;(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。
        

          在筆者的臨床中,總結過敏性咳嗽的表現有以下特點:第一.咳嗽時間較長,一般超過一個月,咳嗽特點為:夜間(晚上睡覺前咳一陣;半夜醒來咳一陣)、早上醒來、活動后咳嗽明顯;第二,應用抗生素治療無效;第三,一般不伴隨或者很少伴隨發燒;第四,咳嗽痰少,沒有痰或者咳出少許吐白色或灰白色粘痰;第五,多數寶寶有鼻炎、濕疹等過敏史,平時喜歡揉眼睛和鼻子,愛抓頭皮,容易出現皮膚瘙癢過敏,睡覺時愛出汗,不安分;第六,有過敏性疾病家族史;第七,胸片檢查無明顯異常,部分可能存在肺紋理增粗;第八.予支氣管擴張劑舒喘靈口服或霧化吸入后咳嗽能明顯緩解。

          過敏性咳嗽的孩子有其特殊的外在表現,在實際臨床工作中,結合傳統中醫的望診,一眼即可判斷這個寶寶是不是過敏性體質,存在不存在過敏性咳嗽。
         
          三、病因:

          首先是遺傳因素:過敏性疾病都是與遺傳相關的,并且是一種多基因遺傳的一種特殊體質,多數患兒以往有濕疹、過敏性鼻炎、食物或藥物過敏史,不少患兒有家族史。

          其次環境因素:目前嚴重的環境和飲食污染使過敏性疾病發病率有明顯的上升趨勢,生物、物理和化學因素都可誘發過敏性疾病。
          需要說明的是,很多尋求中醫治療的家長,都是沖著中醫治病“祛根”這一說法來的,但是,我很遺憾的告訴大家,真正中醫治病從來就沒有'祛根'這一說法,非但如此,中醫治療任何疾病都沒有祛根的說法,中醫永遠追求的是動態的平衡,綜合因素作用下的動態平衡,換言之,過敏史基因決定的,難道傳統醫學能改變基因??如果說中醫治病祛根,那也是中醫的“治病必求于本”,盡力尋找引起疾病的根本原因,而后辨證論治。

          四、引起長時間咳嗽的常見的其他疾病。

          1.呼吸道感染與感染后咳嗽:許多病原微生物如百日咳桿菌、結核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因,其機制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化牛和(或)持續的氣道炎癥伴有暫時的氣道高反應性。感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索有:(1)近期有明確的呼吸道感染史;(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰;(3)胸x線片檢查無異常; (4)肺通氣功能正常;(5)咳嗽通常具有自限性;(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時間超過8周,應考慮其他診斷。結合目前的檢測手段,單純的分辨上述疾病并不難,臨床比較頭痛的是過敏性咳嗽合并以上疾病,必須分析,分清主要和次要矛盾,綜合治療。

          2.上氣道咳嗽綜合征(UACS):各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽,既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征,是指鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。目前通常以“上氣道咳嗽綜合征”這一名稱取代“鼻后滴漏綜合征”。

          上氣道咳嗽綜合征的臨床特點和診斷線索有:(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰,咳嗽以清晨或體位改變時為甚,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復清咽、有咽后壁黏液附著感,少數患兒訴有頭痛,頭暈、低熱等;(2)檢查鼻竇區可有壓痛,鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出,咽后壁濾泡明顯增生,呈鵝卵石樣,有時可見咽后壁黏液樣物附著;(3)針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑,鼻用糖皮質激素等有效;(4)鼻竇炎所致者,鼻竇x線平片或CT片可見相應改變。

          3.胃食管反流性咳嗽(GERC):胃食管反流在嬰幼兒期是一種生理現象。健康嬰兒胃食管反流發生率為40%~65%,1~4個月達高峰,1歲時多自然緩解。當引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時就成為疾病即胃食管反流病。胃食管反流在兒童患病率約15%。

          胃食管反流的臨床特征和診斷線索有:(1)陣發性咳嗽,有時劇咳,多發生于夜間;(2)癥狀大多出現在飲食后,喂養困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等;(3)嬰兒除引起咳嗽外,還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形;(4)可導致患兒生長發育停滯或延遲。

          臨床中做為家長如果細心觀察,很容易觀察到這種疾病的典型表現:寶寶在睡眠中經常出現吞咽的動作,特別是在晚飯進食較多較雜后出現,有時在吞咽的同時可伴隨出現咳嗽癥狀。

          4.嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB):嗜酸粒細胞性支氣管炎于1989年由Gibso首先報告,最近一項前瞻性研究揭示,嗜酸粒細胞性支氣管炎在成人慢性咳嗽病人中占13.5%。嗜酸粒細胞性支氣管炎被認為是成人慢性咳嗽的重要原因之一,但在兒童中的發病情況尚不明確[E/B]。

          嗜酸粒細胞性支氣管炎的臨床特征和診斷線索有:(1)慢性刺激性咳嗽;(2)胸X線片正常;(3)肺通氣功能正常,無氣道高反應性;(4)痰液中嗜酸粒細胞相對百分數>3%;(5)口服或吸入糖皮質激素治療有效。

          5.先天性呼吸道疾病:主要見于嬰幼兒,尤其是1歲以內。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等。Gormley研究報道:75%的氣管軟化兒童(僅次于先天性血管畸形)表現為持續性咳嗽,其機制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關。本癥常被誤診為哮喘。

          6.心因性咳嗽:兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病,并且經過行為干預或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷;咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用,不具有診斷作用。

          心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索有:(1)年長兒多見;(2)日間咳嗽為主,專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失;(3)常伴有焦慮癥狀;(4)不伴有器質性疾病,并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

          7.異物吸入:咳嗽是氣道異物吸人后最常見的癥狀,異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發現有70%的氣道異物吸人患者表現為咳嗽,其他癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表現為陣發性劇烈嗆咳,也可僅表現為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張,異物一旦進入小支氣管以下部位,可以無咳嗽,即所謂進入“沉默區”,胸片診斷的意義較大。

          8.藥物誘發性咳嗽:兒童較少使用血管緊張素轉換酶抑制劑,有些腎性高血壓的兒童在使用該類藥物如卡托普利后會誘發咳嗽。其機制可能與緩激肽、前列腺素、P物質分泌等有關。其引起咳嗽通常表現為慢性持續性干咳,夜間或臥位時加重,停藥3~7 d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應性,故也可能導致藥物性咳嗽。

          9.耳源性咳嗽:2%-4%的人群具有迷走神經耳支(arnold神經)。這部分人群,當中耳發生病變時,迷走神經受到刺激就會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。

          四、治療和日常護理的誤區:

          1、口服或者吸入腎上腺糖皮質激素。治療過敏最有效的藥物是糖皮質激素,因此,很多臨床醫生為了追求效果,而推薦家長給予口服或者霧化吸入糖皮質激素,寶寶就陷入了咳嗽-霧化(口服)-好轉-停藥-咳嗽反復-再行霧化(口服)的惡性循環。

          2、濫用抗生素:要知道抗生素是解決不了過敏性咳嗽的,用抗生素部分寶寶可能有所好轉,起作用的機制在于其副作用導致的免疫抑制,需要身體付出很大的代價。

          3、用力擰鼻涕:過敏性咳嗽常常合并過敏性鼻炎,寶寶會出現反復的鼻塞癥狀,筆者建議用清水洗鼻,一定避免用力擰鼻涕,其會導致中耳炎和鼻竇炎。
          4、頭痛治頭,腳痛治腳:過敏性咳嗽治療的根本在于過敏體質的調整,而不是單純應用激素和支氣管擴張劑霧化吸入以及應用抗過敏藥物單純的控制癥狀,否則,過度單純干預癥狀的結果可能會帶來更大的麻煩——出現哮喘癥狀,甚至是重癥哮喘的發作。

          5、日常中打著中藥的幌子,在中藥中添加西藥(特別是激素的)江湖郎中無處不在,提醒大家的是,如果選擇中藥治療,一定要明確中藥的成分,盡量不要選擇不明成分的加工好的散劑、丸劑和成袋的散劑。切記!!

          五、過敏性咳嗽的干預

          1.環境的干預:要注意治理螨蟲和霉菌,居室在不同的季節要有合適的溫度和適度,避免裝修污染,家庭不要用“84”和醋熏的方式消毒,家庭消毒適當同分即可。家庭不要養寵物等等。

          2.飲食控制:很多中醫師對飲食的控制非常嚴格,甚至訂立出嚴格的飲食禁忌食譜,實際上在家長執行中非常困難,同時孩子的活動范圍大,很多時候不在家長的控制范圍中(比如上學),非常難以避免突然一次大量的進食異體蛋白,導致過敏的發作。另外,《黃帝內經》里講:“五谷為養,五果為助,五畜為益,五菜為充。”意思就是谷物(主食)是人們賴以生存的根本,而水果、蔬菜和肉類等等都是作為主食的輔助、補益和補充。如何進行飲食的管理,筆者有專門的文章論述。

          3.中藥治療:中醫對于咳嗽的臨證中,多以把咳嗽分為熱咳、寒咳、傷風咳嗽和內傷咳嗽,實際上,過敏性咳嗽,均存在肺脾腎三臟功能的不足,其本質是正氣不足,同時,又因為日常飲食的不節制,日常過度看護,過多的添加衣物,從而積滯和內熱,從臨床辯證來講,多數的體質是為寒熱夾雜或者是虛實夾雜,臨床中如果很好的把握這一體質特點,臨證用藥,未有不效者,舍棄體質,單純化痰止咳或者一味的清熱解毒、甚或補益,常常不見效果,甚至變證叢生,對以后的治療增添更多的障礙。因此筆者一直強調的是治療的核心就在于體質的調整,違背這一原則,無論從短期效果還是遠期效果,均不理想。

          4.適當的對癥處理:如抗組胺藥物,支氣管擴張劑。

          5.頑固性激烈的咳嗽短時間的吸入治療。

          6.合理利用發熱對體質的影響:筆者在臨床中經常跟家長交流,一定要珍惜普通感冒引起的發熱。提高機體的免疫功能,沒有很好的藥物可以依賴,對發育期的孩子來講,最好的辦法就是通過發熱對機體的刺激。過敏性體質的寶寶,日常中大多數很少出現感冒發熱的現象,因此,當寶寶感冒后出現發熱,首先要做的是明確是不是普通感冒,如果血象不高,沒有其他的伴隨癥狀,寶寶的精神狀態沒有明顯的變壞,無論應用中藥和西藥,一定不要過分追求退熱,控制體溫在攝氏三十八度五以下,注意休息,多飲水,如結合中藥改善癥狀更好,沒有必要一味追求退熱,即使應用中藥單純退熱,寒涼藥物損傷機體陽氣,也跟應用激素無異。大家會發現,經過幾次發熱后,寶寶的體質會明顯增強,咳嗽會明顯減少。

          小結:

          1.“內不治喘外不治癬”。過敏性咳嗽屬于哮喘,臨床治療過程是很曲折的,家長總是希望一蹴而就,簡單的希望通過幾幅中藥就解決所有的問題,這是非常錯誤的,要想取得很好的療效,必須正確選擇醫生,然后進行非常好的配合,這樣必會事半功倍。

          2.臨床治療家長把所有的希望全部寄托在藥物上的做法是非常錯誤的,核心首先不是在于藥物,而是日常的飲食、護理,同時加上中藥調整,特別是在緩解期,在于體質的調整,不要總是依賴藥物,

          3.導致過敏性咳嗽的根本原因在于免疫功能紊亂,因此臨床的治療護理核心在于寶寶免疫功能的改善。

          4.臨床中我經常跟家長朋友們交流:任何事情都是一分為二,這是傳統哲學唯物主義辯證法的精華所在,過敏體質的寶寶其情感多數更加豐富,學習能力強,因此大多數寶寶的整體智商高于正常同齡兒童,希望這能給予因為寶寶整天咳嗽而操心的家長們一點信心和慰藉。

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