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    田良鑫主任醫師
    外科   |   三級甲等
    中國醫學科學院阜外心血管病醫院

    小兒急性闌尾炎(轉載)

    2018-10-29 323人閱讀
    小兒急性闌尾炎 小兒急性闌尾炎是兒童常見的急腹癥,以5歲以上的兒童多見。發病率較成人低,但病勢較成人嚴重。彌漫性膜炎的并發率和闌尾穿孔率高,甚至致死,因此必須給予重視。 發病情況 ... 小兒急性闌尾炎
     
          小兒急性闌尾炎是兒童常見的急腹癥,以5歲以上的兒童多見。發病率較成人低,但病勢較成人嚴重。彌漫性膜炎的并發率和闌尾穿孔率高,甚至致死,因此必須給予重視。
     
          發病情況

          小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科常見的急腹癥。兒童約占各年齡人群患者的10%。6~12歲為發病高峰,5歲以 下幼兒較少見,1歲以下發病率更低,可能與幼兒闌尾以育有關,此期闌尾在盲腸的開口較廣,呈瓣斗狀,不易形成梗阻,所以發生急性闌尾炎的機會也小。有學者報告,小兒闌尾炎的發病和季節有關,3、4月初春上呼吸道感染多的季節和7、8月胃、 腸炎多發季節闌尾炎的發病也高。
     
          致病原因
     
          引起小兒急性闌尾炎的原因仍不明確,是多方面的,主要為闌尾腔梗阻、細菌感染、血流障礙及神經反射等因素相互作用、相互影響的結果。具體原因可能有以下幾點:
     
          1、小兒受涼、腹瀉、胃腸道功能紊亂等原因引起腸道內細菌侵入闌尾,引起闌尾發炎;
     
          2、小兒上呼吸道感染、扁桃腺炎等使闌尾壁反應性肥厚,血流受阻,也會成為闌尾炎的誘因;
     
          3、闌尾腔被糞石、異物或寄生蟲堵塞,闌尾腔內容物引流不暢,細菌繁殖,這也是引發急性闌尾炎的較常見原因;闌尾腔如長時間被阻塞就會引起闌尾本身的血液循環障礙,導致組織缺血,從而引發闌尾壞死穿孔。
     
          診斷要點
     
          6歲以上較大的兒童可自訴腹痛部位和性質,配合 醫生 作體格檢查,診斷較容易。而年齡小不能準確表達腹痛性質和配合體檢,診斷則存在一定困難。在診斷中注意以下幾點:
     
          1.小兒發熱、腹痛即應考慮到闌尾炎的可能,應做必要的檢查和觀察。不能除外闌尾炎的患兒應留住院嚴密觀察。當患兒入睡時邊搖晃邊輕拍患兒身體,如表示抗拒或哭啼時應提高警惕,反復進行檢查。
     
          2.腹部體征在診斷上有較大價值。如果反復檢查均可發現右下腹有明顯壓痛,則對確診很有價值。
     
          3.肛門指檢對鑒別腸炎、 痢疾 、腸套疊有實際價值,在診斷中不能從簡。
     
          檢查方法
     
          小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科常見的急腹癥。兒童約占各年齡人群患者的10%。6~12歲為發病高峰,5歲以下幼兒較少見,1歲以下發病率更低,可能與幼兒闌尾以育有關,此期闌尾在盲腸的開口較廣,呈瓣斗狀,不易形成梗阻,所以發生急性闌尾炎的機會也小。有學者報告,小兒闌尾炎的發病和季節有關,3、4月初春上呼吸道感染多的季節和7、8月胃腸炎多發季節闌尾炎的發病也高。
     
          1、小兒闌尾炎超聲:正常闌尾長5~7cm,直徑4~7mm,腔很細,通常情況下普通超聲不能顯示,炎癥時,闌尾腫脹、增粗,直徑>6mm,壁增厚≥2mm,漿膜層毛糙、回聲增強,粘膜毛糙、回聲中斷或闌尾腔內積液、積膿或糞石。
     
          2、血液生化:白細胞增高,一般在15000左右,中性核增多。
     
          3、肛門指診:可發現直腸右壁敏感,如闌尾穿孔盆腔積膿時,指診可感到直腸周圍組織水腫肥厚,壓痛明顯。
     
          臨床表現
     
          1.腹痛
     
          由于病史詢問和敘述困難,常得不到典型的轉移性腹痛的病史,腹痛范圍較廣泛,且有時腹痛不是首發癥狀。
      
          2.消化道癥狀
     
          常明顯而突出。嘔吐常為首發癥狀,嘔吐程度較重,持續時間也長,可因大量嘔吐,不能進食而產生脫水和酸中毒。有時可出現 腹瀉 ,大 便秘結者少見。腹瀉為腸道炎癥刺激腸蠕動過快所致。
     
          3.全身癥狀較嚴重,發熱出現早,可達39~40℃,甚至出現塞戰、高熱、驚厥、抽搐,這是由于幼兒體溫中樞不穩定和炎癥反應劇烈的緣故。
      
          4.壓痛和肌緊張
     
          壓痛點多在麥氏點上方。嬰幼兒盲腸位置高和活動性大,其壓痛點偏內上方,小兒腹壁薄,又欠合作,不易判斷有無肌緊張。應耐心、輕柔和仔細檢查,并上下、左右進行對比檢查。
     
          5.腹脹和腸鳴音減弱
     
          由于早期腹膜滲出,胃腸道功能受到抑制,因而腹脹和腸鳴音減弱表現較為突出。
     
          6.上呼吸道癥狀 小兒上呼吸道感染發病率較高,這些疾病可能是小兒急性闌尾炎的發病誘因。因此,小兒常先有上呼吸道疾病,再有急性闌尾炎的臨床表現。
     
          疾病特點
     
          小兒急癥闌尾炎有以下特點:
     
           1.小兒機體防御能力弱
      
           由于體液免疫功能的不足,補體缺乏和中性粒細胞吞噬作用差,再加之體溫調節功能不穩定。因而,容易出現高熱,白細胞升高較成人明顯,中毒癥狀也較嚴重。
      
           2.較大的兒童急性闌尾炎的臨床癥狀和成人相似
     
          6歲以下的嬰幼兒常缺乏典型的轉移性右下腹疼痛的癥狀,腹痛和痛部體征往往也不固定,故臨床誤診率高,有報告達63%。
     
           3.化膿、穿孔塊
     
           小兒闌尾淋巴組織豐富,闌尾壁很薄,肌層組織少,發炎后淋巴水腫嚴重,可造成闌尾腔梗阻,血運障礙,故容易穿孔。年齡越小,穿孔發生率越高,穿孔后多形成彌漫性腹膜炎,且難于粘連形成局限性膿腫,這是由于大網膜發育不全,穿孔過快所致。化膿型闌尾炎在發病14~24h均可發生穿孔。
     
           治療措施
     
           鑒于小兒急性闌尾炎一些特點,要求早期診斷和及時治療,并且要恰當選擇適應癥。
     
           1.卡他性或早期輕型化膿性闌尾炎,發病時間短可先保守治療。
     
           2.闌尾包塊和闌尾周圍膿腫,原則上宜采用非手術療法。
     
           3.重型化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎宜行手術治療。
     
           4.梗阻性闌尾炎(包括糞石、蛔蟲、粘連狹窄)宜選手術治療。
     
           5.闌尾穿孔性腹膜炎應及時進行手術治療。
     
           對嬰幼兒蛔蟲性闌尾炎及異位闌尾炎等特殊類型的患者,手術指征應放寬。術前準備包括應用抗生素和輸液,對發病48h左右的患兒術前估計脫水程度,有無酸中毒及低血鉀癥狀,經過2~4小時針對性處理后再手術。
     
           手術切口采用麥氏切口。對壓痛部位偏離麥氏點者,可選在壓痛最明顯的部位,對伴有彌漫性腹膜炎及粘連性腸梗阻者,多選右下腹探查切口。中國部分兒童醫院醫師主張闌尾殘端用電灼處理而不作荷包縫合,但效果和荷包縫合處理無明顯差異。腹腔引流指征較成人要放寬。彌漫性腹膜炎,闌尾周圍膿腫,闌尾殘端處理欠可靠者應置香煙引流。對闌尾周圍膿腫患兒入院后應嚴密觀察癥狀、體征、并行實驗室及B型超聲檢查。病情進展者應即手術治療。手術以引流為目的。如壞疽性闌尾炎、蛔蟲及糞石等包裹粘連不明顯應以清除,但應避免暴力分離粘連。未予切除闌尾的患兒,半年后常規切除闌尾。并發腹膜炎的患兒半數以上有革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌混合感染,可選用氨芐青霉毒、慶大霉素及甲硝唑。對中毒癥狀較重者可選用丁胺卡那霉素或頭孢類抗生素。對病程長的重癥患兒,術后注意糾正失水、酸中毒及低血鉀。
     
           預防方法
     
           由于小兒急性闌尾炎的致病原因尚不明確,為了盡量避免寶寶患上闌尾炎,媽媽可以從以下幾個方面來注意:
      
           飲食引導寶寶形成良好的習慣,注意衛生,不要暴飲暴食;
     
           活動不要讓寶寶飯后馬上進行蹦跳、奔跑等劇烈運動;
     
           驅蟲如寶寶有腸道寄生蟲,應及時到醫院就診,遵醫囑進行驅蟲治療;
     
           鍛煉增強寶寶的體質,加強鍛煉,預防各種的發生。
     
           鑒別診斷
     
           小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科常見的急腹癥。兒童約占各年齡人群患者的10%。6~12歲為發病高峰,5歲以下幼兒較少見,1歲以下發病率更低,可能與幼兒闌尾以育有關,此期闌尾在盲腸的開口較廣,呈瓣斗狀,不易形成梗阻,所以發生急性闌尾炎的機會也小。有學者報告,小兒闌尾炎的發病和季節有關,3、4月初春上呼吸道感染多的季節和7、8月胃腸炎多發季節闌尾炎的發病也高。
     
           在鑒別診斷中,要特別注意與急性胃腸炎、腸蛔蟲癥、腸套疊、痢疾、急性腸系膜淋巴結炎、原發性腹膜炎和美克耳憩室炎等相鑒別。[1]
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