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    田良鑫主任醫師
    外科   |   三級甲等
    中國醫學科學院阜外心血管病醫院

    心臟瓣膜置換術后抗凝治療須知

    2018-10-29 345人閱讀
    1、抗凝藥應用持續時間: 目前的抗凝藥主要有華法林,均為口服抗凝。國產多為2.5mg/片,進口為3mg/片。生物瓣置換術后抗凝3-6個月,如有房顫,巨大左房可適當延長抗凝時間。機械瓣置...
          1、抗凝藥應用持續時間:

           目前的抗凝藥主要有華法林,均為口服抗凝。國產多為2.5mg/片,進口為3mg/片。生物瓣置換術后抗凝3-6個月,如有房顫,巨大左房可適當延長抗凝時間。機械瓣置換術后需終生抗凝。

          2、抗凝標準及監測:
     
           抗凝藥用量不足,有致血栓形成、栓塞的危險,抗凝藥物過量,有致出血的危險。正確抗凝非常重要。抗凝不足或過量都會威脅您的健康和生命!
           正常值:凝血酶原時間(PT)12--14 秒;活動度(PI)在80%以上。抗凝正確的標準為PT為正常值的 1.5--2倍(18-25秒)。活動度在35- 50%之間。國際比值(INR)在2.0左右。二尖瓣置換術最好維持在1.7-2.3,主動脈瓣置換術最好維持在1.5-2.0。

           為了正確抗凝,要經常采血作化驗, 以調整用藥量。在摸索合適藥量期間(即找出用藥規律期間),一般隔日驗血一次,找到規律后可每周測一次,如反復測定多次都很穩定,可2-4周測定一次,最長可3月至半年一次。

          3、用藥劑量的調整:

           (1)一般首次劑量華法林3-5mg,以后根據化驗結果和有無出血征象調整。

           (2)抗凝不足:如凝血酶原時間低于正常值的1.5倍或活動度〉60%,可酌情加服維持量的1/4-1/8,如凝血酶原時間接近正常要查找原因,重新抗凝。

           (3)抗凝過量:如凝血酶原時間超過正常的2.5倍或活動度低于25%,可減少用量1/4一1/8,如活動度低于20%,可停用一次,第二天化驗后再調整,如誤服(或重復服藥),無出血傾向可密切觀察,有出血傾向就立即注射維生素K1對抗。并立即與醫院聯系。

           (4)注意有無出血傾向,常表現為鼻衄、牙齦出血、尿血,腹內出血表現為腹痛,顱內出血表現為昏迷等。如有出血征象,即使化驗在適當范圍,也應減量或暫停。并立即與醫院聯系。

           (5)注意有無血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚與瓣膜材料、 結構有關,血栓形成表現為瓣膜音響改變,出現心衰,如腦血管栓塞出現神經系統癥狀:神志不清、偏癱等。肢體動脈栓塞出現肢體疼痛。

          4、抗凝藥維持劑量:
         
           一般維持量華法林在3mg/日左右,但由于個體差異,所需劑量不同,臨床觀察最多需7mg/日,最少只需0.5mg/日。一定按心外科醫生吩咐定期化驗PT、INR。
       
          5、影響藥物用量及監測結果的因素:

          (1)藥物影響: 增強抗凝作用的藥物如下:

          A.使腸道產生的維生素K減少;廣譜抗菌素。

          B.競爭血漿蛋白結合點,使末與蛋白結合的藥物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。

          C.使維生素K吸收減少;液體石臘等。

          D.抑制降解化法林的酶類:氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、雙硫醒、酒精。

          E.競爭相同的代射途徑:苯妥英納、甲苯磺丁脲。

          F.在藥物使用部位加強其作用或改變其它凝血素:奎尼丁、安妥明、甲狀腺素、苯乙雙胍。

          G.協同抗凝作用:阿斯匹林、醋氨酚。

          H.影響血小板功能:水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。

           降低抗凝作用的藥物如下:

           A.的腸道與抗凝藥物結全:消膽胺。

           B.促進肝微粒體酶活性,加快華法林的肝內代謝:催眠藥、利福平、灰黃霉素。

           C.使血中并列血因子含量升高:雌激素、口服避孕藥。

           (2)食物的影響:

           含維生素K豐富的食物能減低藥效。每100g干燥食物中維生素K的含量(mg):菠菜(4.40)、白菜(3.20)、菜花(3.00)、豌豆(2.80)、胡羅卜(0.80)、蕃茄(0.40--0.80)、馬鈴薯(0.16)、豬肝(0.80)、蛋(0.80)、牛乳(微量)。長期大量進食上述食品應及時化驗調整法林用量。

          (3)疾病的影響:

           腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收,心衰時肝淤血及肝病均使V-K合成減少,使華法林用量減少。

          (4)華法林藥物:

          
    注意藥物失效日期、每片劑量(有3mg、5mg兩種劑型),藥物有無潮解、發霉、變質。

          (5)采血時間:

          
    服藥后是否達到高峰時間(服藥后)。

          (6)化驗誤差:

           
    化驗存在誤差,必要時可重復采血化驗。或同時抽正常人血對照。 如化驗結果出現變化時應想到上述因素影響,反之在應用藥物、改變飲食種類時也應想到其對抗凝的影響。及時向醫生咨詢。


           6、出血并發癥的處理:

           (1)較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點 可根據化驗結果減少華法林用量1/4-1/ 8。
           (2)明顯出血:如鼻衄、血尿可停用華法林1一2天。
           (3)嚴重出血:如咯血、嘔血、顱內出血、立即靜注維生素K120mg,待出血停止后觀察1-2天,重新抗凝。 
           (4)危重病例應使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑,以補充凝血因子。
           (5)勿忘與手術醫院聯系。
     
           7、月經期間抗凝 多數人的月經量不多,抗凝藥用量不變:

           如出血量增多,可減少華法林用量,如出血量很多,可注射維生素K止血,如經血失調,出血持續不斷,應服用調經藥物;極少數大量出血,需做子宮切除。
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