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    趙瑾主治醫師
    外科   |   三級甲等
    衛生部中日友好醫院

    腸外瘺的治療

    2018-10-30 312人閱讀
    腸外瘺是腹部外科的嚴重并發癥之一,曾經具有較高的病死率,近年來國內在我們醫院(南京軍區南京總醫院、解放軍普通外科研究所)黎介壽院士和任建安教授的系統治療下,腸外瘺的治愈率明顯增高(黎介壽院士主編的于2... 腸外瘺是腹部外科的嚴重并發癥之一,曾經具有較高的病死率,近年來國內在我們醫院(南京軍區南京總醫院、解放軍普通外科研究所)黎介壽院士和任建安教授的系統治療下,腸外瘺的治愈率明顯增高(黎介壽院士主編的于2002年出版的腸外瘺)

        (第二版)更是形成了腸外瘺的治療指南

         1. 腸外瘺的定義
           
        
    腸外瘺指腸道與體表皮膚相通的瘺,屬于消化道瘺的范疇。消化道瘺還包括腸內瘺和胃、胰、膽、直腸、肛管瘺, 一般指病理性的而非醫療性腸造瘺。

         2. 腸外瘺的分類

         管狀瘺:腸壁瘺口與腸壁外口之間有一段不同長短、曲直的瘺管。

         唇狀瘺:腸粘膜外翻,與皮膚愈著而形成唇狀。其多系腹壁切口裂開或有缺損。

         斷端瘺:亦稱完全瘺,即腸管全部或接近全部斷裂,腸內容物幾乎全部從瘺口流出體外。
         
        
    單個瘺、多發瘺:一個內口,一個外口,稱單個瘺;多個內口,多個外口,稱多發瘺。
         
        
    高位瘺、低位瘺:以屈氏韌帶100cm的空腸處為界,近端者稱高位瘺;遠端者稱低位瘺。
         
         
    高流量瘺、低流量瘺:腸液流出量>500ml/24h者,稱高流量瘺,<500ml/24h者,稱低流量瘺。

         3. 病因
          
         
    創傷性:外傷、手術、內窺鏡檢查、人工流產等。
          非創傷性:先天性、感染性、 腫瘤、腸梗阻等。

         4. 病理生理改變
          
         
    內穩態失衡:氧失衡、水電解質失衡。
          營養不良
          感染
          MODS

         5. 診斷
          
        
    有腸液,氣體或食物從創口排出,或從創面直接觀察到破裂的腸管,外翻的腸粘膜,是腸瘺的主要臨床表現,大部分腸瘺診斷并不困難,也有少部分瘺孔小,溢出物少或不明顯,腹壁上僅有一小的膿性竇道,似肛瘺表現,須口服骨炭或顏料、瘺管造影和胃腸鋇劑造影以明確診斷。
        
         6. 治療前的評估

         6.1瘺的評估

         6.1.1:初步了解瘺的原因,評估瘺的類型、部位,記錄流量。

         6.1.2: CT、B超等影像學檢查,了解有無膿腔及膿腔的部位和大小,了解腹腔臟器有無異常或占位。

         6.1.3:造影或鋇灌腸,觀察瘺的形態、部位、大小、走行、腸管的連續性、遠端腸管有無梗阻和腹腔/腹膜后膿腔。

         6.1.4:瘺管活檢,了解有無結核、腫瘤等。

         6.2:營養狀態評估

         6.2.1:人體測量,體重、皮膚褶皺、臂圍和握力指標等。

         6.2.2:蛋白質營養狀況

         6.2.3:免疫功能測定

         6.3:主要臟器功能評估,心、肺、肝、腎、腦、胃腸道等

         6.5:感染評估,血象、血細菌培養、膿液/引流液細菌培養

         6.6:水電解質和酸堿平衡的評估

         6.7:合并癥的了解

         6.8:評分,如APACHEⅡ評分
        
         7、治療
        
         7.1:糾正內穩態失衡
         
          
    腸外瘺早期,由于腸液丟失和腹腔感染而又未得到合適的處理,機體可能出現循環血容量不足、水電解質紊亂和酸堿平衡失調,這在高位或者說高流量腸外瘺更為明顯。此時主要應以維持生命體征、水電解質和酸堿平衡等內穩態平衡為主。

          常見的內穩態失衡有等滲性缺水、低鉀血癥和代謝性酸中毒等。由于補充的液體量大,超過了外周靜脈的負荷,往往需要中心靜脈置管,同時也為胃腸外營養提供了途徑,此時的營養補充僅是為了提供機體所需的基礎底物,過多反而可導致代謝紊亂。
     
         7.2:外科引流和抗感染治療
         
          
    內穩態及營養問題的解決,因其治療失敗的患者逐步減少,感染成為腸外瘺病人死亡的主要原因,有些實際上并不十分嚴重的低位腸外瘺,因重度腹腔感染(severe intra-abdominal infection、SIAI、指病人無能力使之局限化從而導致彌漫性、持續性、并可能致死的細菌性腹膜炎)導致的病理生理改變卻十分顯著,同時營養進一步損耗、機體免疫力進一步低下,繼而發生多器官功能障礙,導致治療困難甚至失敗,抗感染治療由局部充分引流和全身應用抗菌素兩部分組成。
         
          
    腸外瘺病人感染的主要原因是腸液溢漏至腹腔,在早期未能得到有效的引流。因此,引流是治療腸外瘺和防治腹腔感染的關鍵,我們應用的引流物是滴水雙套管(或稱三腔管,即雙套管旁附加注水管)。
          放置途徑有
           ①
    經原有引流途徑,即拔除原有的引流管,原路放置滴水雙套管,用于引流基本通暢,無其它膿腔者;
           剖腹放置,即剖腹探查、清理膿腔和壞死組織、腹腔沖洗后在腸瘺和其它有效的部位放置引流管,腹腔沖洗量一般要求>100ml/kg,用于有腹膜炎和引流不暢的膿腫。
           經感染裂開的腹部切口放置,前提是引流管能夠放置到位、引流通暢。
         
          
    我們的臨床經驗顯示,黎介壽院士研制的黎氏雙套管是引流最為通暢、效果最為有效的引流管,也是我們治療腸外瘺的“法寶”之一,當然更關鍵的是醫生的決策,除了通過沖洗和負壓吸引將腸內容物和膿液引流之外,它還有腹腔清創的作用,每次更換時它可清除膿腔中的壞死組織、膿苔和纖維素,因此通過觀察雙套管的污穢程度,換管頻率可在一天數次至數天一次。
          
          
    通過有效的引流,膿腔和瘺口逐漸縮小,成為“被控制的瘺”,即有效地將溢漏腸液引流至體外,避免了其在腹腔內泛濫及其在瘺口周圍組織皮膚上逗留,腹腔感染和腹壁皮膚的腐蝕很快被控制。在形成管狀瘺的前提下,腸外瘺的自愈成為可能。

           在引流通暢的情況下,全身應用抗菌素不是必須的,在引流不通暢的情況下,全身應用抗菌素是無效的,外科感染不同于內科感染,多是混合性感染沒有通暢的引流,單純依靠抗菌素看到的只是和細菌耐藥性的增加和菌種的交替。

           7.3:維護重要器官的功能
          
          
    腸外瘺治療無效死亡前的共同結局是MODS,盡量避免和糾正器官功能障礙是降低腸外瘺病死率的又一根本措施。
          
          
    腸外瘺病人入院后首先通過監測生命體征、血氣分析、生化檢查等,初步判斷重要器官的功能情況和病情的嚴重程度,對于器官功能正常者應管理好呼吸道,維護良好的心功能,盡量減少臟器的缺血缺氧,控制感染并加強全身支持療法。
          
          
    急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)是最常見的器官功能不全,感染是引起ARDS的最常見的病因之一,過度的炎癥反應激活的效應細胞,及其釋放的炎性介質造成了肺損傷,其典型癥狀為呼吸頻數和呼吸窘迫。
           
           PaO2<8kPaPaO2/FiO2<40kPa是臨床常用的診斷依據,機械通氣是主要的治療方法。
           腸外瘺導致的急性腎功衰竭(ARF)多是腎前性的,如能及時有效地恢復腎臟的血流灌注,多數病人的腎功能是能恢復的,糾正低血容量、適當的利尿劑和血管擴張劑是防治ARF的有效措施,對于重癥ARF、水電解質和酸堿平衡的維持和營養支持是必須的,血液透析可明顯降低其病死率。
          
          
    心功能不全主要與血容量的減少、循環負荷的增加和膿毒癥等因素有關,表現為心慌、氣急、心動過速和心率不齊,肺部可聞及羅音腸外瘺治療早期,往往需要補充大量的水和電解質,應保持合適的速度。合并休克的病人,應快速輸液,迅速糾正休克,防止心肌缺血;無休克的病人,輸液速度不宜過快,或在監測中心靜脈壓的情況下控制輸液速度。吸氧、強心劑、利尿劑和擴血管藥物的應用是常用的治療方法。
          
          
    肝功能不全的誘因主要是低灌流導致的細胞能量代謝障礙和內毒素血癥導致的細胞因子釋放加重肝細胞損害,有時,長期的PN也可因淤膽而致肝功能不全,其主要表現是血清膽紅素和肝酶譜水平的升高,肝源性凝血因子的降低,改善組織供氧、保肝藥物、胰島素、腎上腺皮質激素是治療的基本措施,肝臟是機體最重要的代謝器官,肝功能不全時,由于肝細胞的變性壞死,必將影響糖、蛋白質、氨基酸和脂肪等的代謝。實際上,腸外瘺并發的肝功能不全發生率并不高,而一旦發生,病死率相當高。祛除病因的同時,有效的營養支持是降低病死率的重要保障。
        
           機體需要多少能量就補充多少,不可過多以免加重肝臟的負擔,白蛋白不宜輸入過多以免產氨過多,氨基酸應以支鏈氨基酸為主,適當加入精氨酸、谷氨酰胺,危重病人的胰島素抵抗,使之對葡萄糖的利用不良,脂肪乳是理想的腸外營養制劑,由于長鏈脂肪乳對單核巨噬細胞系統的封閉、對T細胞的抑制、對肝功能的損害和不完全的氧化代謝等原因,肝功能不全的病人應選用中/長鏈脂肪乳,腸道功能良好的病人應充分應用腸內營養(EN),特別是長期PN以致淤膽的病人,對于凝血功能障礙者,可以輸注新鮮冰凍血漿(FFP)、凝血酶原復合物和VitK1,經過上述治療不見好轉,反而出現肝性腦病,往往意味著病情的終末期的來臨。
          
           
    腦功能不全的主要表現是意識障礙,可以是終末期的必然結局,可以是肺性腦病、腎性腦病、肝性腦病的臨床表現,可以是水電解質紊亂、酸堿失衡、高血糖、高熱所致,也可以是感染、應激后機體產生的細胞因子、阿片肽等所致。

           治療方法包括:維持或糾正內環境穩定,應用神經營養藥物,應用利尿劑、腎上腺皮質激素減輕腦水腫等,對于昏迷病人還可嘗試亞低溫、高壓氧和催醒治療,我們發現,阿片受體拮抗劑納絡酮對于腦功能不全具有較好的催醒作用,同時納絡酮還具有抗休克解除呼吸抑制的作用。
          
          
    胃腸道功能不全包括應激性潰瘍和腸功能不全,應激病人的胃粘膜病變率高達75%~100%,應激性潰瘍主要是由胃粘膜屏障受損、H+返流引起的,治療包括胃腸減壓和制酸等。
          
          
    腸功能不全包括營養吸收障礙、動力障礙和屏障功能障礙,是腸外瘺中主要的和最常見的器官功能不全之一,前二者表現為腹瀉和腹漲;后者表現為細菌易位和內毒素移位,腸道是人體中最大的細菌庫,Meakins形容病理狀態下的腸道就像是個未被引流的膿腔,Carrico認為腸源性感染是MODS的啟動器官,腸源性感染的發病機理歸于腸道菌群失衡、腸道粘膜屏障的損害和免疫功能受抑,在MODS病人中,腸道功能的維護是決定預后的關鍵措施,腸功能不全的治療,可應用少量多巴胺、山莨菪堿和前列腺素I2以改善腸道粘膜的灌注和代謝;更為重要的是營養支持,目的是增強腸道粘膜的細胞增殖和修復能力。

           在存在腹腔感染和腸道功能嚴重不全的情況下,PN是必需的;當腸道能工作并能被安全地使用時,可考慮應用腸內營養,腸內營養制劑中蛋白刺激腸粘膜的更新、修復作用,較氨基酸或肽類配方為強,但危重病人往往缺乏完整的消化能力,因此,肽類配方營養較多,另外,無論是腸外還是腸內營養,某些物質的額外添加,對腸粘膜的修復和腸外瘺的愈合都是有益的,如谷氨酰胺、膳食纖維、n-不飽和脂肪酸、精氨酸和生長激素等。
     
          7.4:營養支持
          
          
    小腸每日分泌的消化液和脫落細胞含有近70g的蛋白質或12g氮。正常情況下,它們以氨基酸的形勢被重吸收,再合成蛋白質。腸外瘺的病人由于感染、應激、腸液丟失和不能進食的原因,迅速出現營養不良。營養不良又可引起體液及細胞免疫性紊亂,增加了感染發生的危險性。這是70年代以前,腸外瘺高病死率的主要原因。
          
          
    腸瘺早期大量腸液丟失和高分解代謝,迅速消耗了機體貯存的營養物質,同時也消耗了機體的結構和功能蛋白,機體臟器實質和腸粘膜萎縮、功能受損、酶和激素的合成受抑,代謝呈低下狀態。此時若給予過多甚至正常量的營養,可加重臟器功能的損害,導致過度喂養綜合征(overfeeding syndrome)的發生。喂養過度比喂養不足對免疫系統潛在性損害更大。因此,營養物質的給予應逐步增加。
          
          
    早期的TPN具有使胃腸道分泌量減少的作用,水和電解質的補充和糾正也簡單迅速。營養也的組成應以平衡型為主,即合適的糖、脂和氮比。同時,TPN中還可適當補充谷氨酰胺、精氨酸等。
          
          
    谷氨酰胺為非必需氨基酸,在應激反應狀況下對谷氨酰胺需要增加。谷氨酰胺也是淋巴細胞的重要代謝燃料,淋巴細胞的增生需要有谷氨酰胺參與。TPN溶液中補充谷氨酰胺有改善氮平衡,促進腸粘膜生長。
    精氨酸為半必需氨基酸,能增進傷口的愈合,是多種激素的促分泌素,包括生長激素,還有增強T淋巴細胞功能的作用。
          
          
    但腸外營養也有不足之處,如導管源性感染、肝內淤膽、腸道粘膜萎縮和細菌易位等,因此腸外瘺早期,一般應用TPN在病情穩定后,及時應用腸內營養(EN),可由PN+EN逐步向TEN過渡,因為腸內營養具有促進腸蠕動、增進門靜脈系統的血流、促進胃腸激素的釋放、改進腸粘膜屏障功能、減少腸道細菌易位和保護宿主免疫功能等優點。
          
          
    應用腸內營養的指征是:腹腔感染控制、溢出腸液引流通暢,有足夠的腸段可供消化吸收有足量的膽汁、胰液等消化液與營養液混合,高位腸瘺可經空腸造瘺管或向腸外瘺遠側放入導管注入營養液,低位腸瘺可經空腸造瘺管或鼻腸管注入營養液,營養配方根據腸道功能情況,采用氨基酸、單糖,短肽或整蛋白制劑;或者隨著腸道功能的恢復和改善逐步過渡,在部分病例中,我們還將引流的上消化液過濾回輸,減少了體液丟失,還保證了營養物質的充分消化吸收。
          
          當然,在腸外瘺早期,應用生長抑素減少腸液分泌階段,不宜應用腸內營養,以免增加腸液分泌。腸內營養管飼方法,應使用喂食泵24小時持續泵入,這樣對消化液促進分泌的作用最小。

          7.5生:長抑素和生長激素的應用
          
         
    在腸外瘺早期,腸液外溢造成體液丟失、腹腔感染甚至出血,減少腸液丟失是促進腸外瘺自愈的關鍵。生長抑素可減少消化液的分泌,有些腸外瘺通過有效的引流、TPN和生長抑素便可自愈。但是多數病人仍難愈合,營養不良和組織愈合不良是其主要原因。促進組織生長愈合是腸外瘺后期治療的關鍵。應激狀態下,蛋白質分解加速、合成受限,常規營養支持不能完全奏效。生長激素能夠促進蛋白質的合成、切口的愈合和腸粘膜的生長。由此產生了腸外瘺的快速療法,即組合應用營養支持、生長抑素和生長激素。

          7.6、確定性手術
          
         
    手術方法可分為控制腹腔感染和確定性手術治療兩大類,前者前面已提過。
         
          腸外瘺采用非手術治療,部分可自愈,不能自愈者,應選擇確定性手術關閉瘺口,手術時間一般為非手術治療后的3個月,這時腹腔感染已經控制,局部炎癥水腫消退,腸外瘺流量顯著減少,手術適應證還包括慢性結腸瘺、遠端腸道梗阻、炎性腸病和腸道惡性腫瘤,這種情況非手術治療不能愈合,一經確定應及早手術,我們曾遇到2例外院因腹腔膿腫手術后發生的腸外瘺,我們手術后分別診斷為小腸惡性淋巴瘤和乙狀結腸癌,而在外院均被誤診或漏診。
         
           
    腸外瘺病人大多施行過腹內手術,或有過嚴重的腹腔感染,因此腹腔內都有程度不同的粘連,手術中需要進行廣泛的仔細的粘連分離,手術方式以腸段部分切除為主,它不僅能閉合瘺,而且還可解除遠端腸道梗阻,吻合部腸管充分游離、組織健康、血運良好和無張力。
          
         
    在粘連嚴重、無法分離腸瘺部腸袢,可采用腸瘺曠置術,將瘺口所在腸袢的遠、近側腸管行短路吻合以曠置腸瘺所在的腸袢,以恢復腸道的運行,減少腸液的漏出,二期手術切除曠置的腸段或等待腸瘺自行愈合,這一術式較多用于放射性腸炎、腸結核、Crohn病等病理性腸道疾病并發的腸外瘺。
          
          
    某些部位的腸管,如十二指腸、直腸,腸瘺往往粘連廣泛,瘢痕組織多無法分離出較大范圍的腸段作腸瘺切除吻合,可采用帶血管蒂腸漿肌層片修復。
           腸瘺手術中常需做廣泛的腸袢游離,術后有發生粘連性腸梗阻的可能,小腸排列固定術腸對防止腸梗阻有一定的作用,腸腔插管內排列固定是一種較好的方法。
           腸外瘺手術結束時應以大量生理鹽水清洗腹腔,一般>100ml/kg。術后一般應用滴水雙套管引流,預防腹腔感染。
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