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    任文良副主任醫師
    內科   |   三級甲等
    章丘市中醫醫院

    室上速(包括預激)消融失敗及術后復發的分析及處理建議

    2018-10-30 461人閱讀
    陣發性室上性心動過速(陣發性室上速,室上速),是一種快速性、規律性的心律失常,發作時心跳很快(多數在150-200次/分鐘)而且比較整齊,往往突發突止,不發作時與正常人無異。其疾病具有一定的發生...

    陣發性室上性心動過速(陣發性室上速,室上速),是一種快速性、規律性的心律失常,發作時心跳很快(多數在150-200次/分鐘)而且比較整齊,往往突發突止,不發作時與正常人無異。其疾病具有一定的發生發展規律:會越來越容易發作,越發越頻繁,而且發作之后的持續時間會越來越長,到以后可能會對以前一些有效的終止方式或藥物無效。目前對于陣發性室上速的治療,醫療界已毫無爭議,肯定是推薦做射頻消融治療。因為射頻消融治療可以達到根治的目的,而且該手術的成功率高,風險低,復發率也很低。相反的,藥物治療僅能終止一部分室上速,而且長期服用的副作用太多,對于預防室上速發作的價值很低。

            然而,在臨床實踐中,有少數患者在決定行射頻消融治療之后遭遇手術失敗或者術后復發的困擾,有些患者甚至是多次手術后仍然面臨這樣的困境。部分患者因此而壓力很大,甚至失去了再次嘗試手術的信心。那么,對于這部分患者手術失敗或者術后復發的原因是什么呢?該如何進一步處理呢?

            我所在的中心每年都有幾十例在其他醫院手術失敗或者術后復發的心律失常患者來尋求再次手術治療的希望。絕大部分這樣的患者都能夠通過手術再次獲得成功,擺脫了多年以來心律失常的困擾。下面的文章將結合我們中心對于這部分患者的診療經驗進行分析討論其手術失敗或術后復發的原因及如何處理。希望能為這一部分患者提供一些有用的參考信息,同時也希望這部分患者能夠因此而獲得根治室上速(包括預激)的機會。

            首先,我們必須正視手術失敗或術后復發這個現實。原則上,從技術角度而言,對于室上速,雖然射頻消融有著極高的成功率,但應該知道,在醫療上絕對沒有百分之百的成功率。客觀上,的確會存在復發或失敗的情況。在射頻消融之前,醫生應與患者就這些問題進行充分的溝通,講明這種情況的可能性,取得患者的知情同意。

            之后,我們來明確一下什么是手術失敗或者術后復發?手術失敗,是指在手術結束時,雖經反復努力,但仍未能消除病灶或者因考慮病灶位置與心臟某些重要結構毗鄰太近而放棄。簡而言之,就是術后已經知道手術沒有成功。術后復發,主要是指在手術結束前,醫生經過電生理檢測確認病灶已經被消除了,從而結束了手術;但手術以后,仍然又出現了原先相同室上速的發作。一般來說,復發主要出現在手術以后的2個月-半年內,半年后就比較少了,1年以后再復發的就更為少見。

    接下來,我們來分析一下手術失敗或術后復發的原因及如何進一步處理。

    1、診斷錯誤 

            這是造成手術失敗比較常見的原因。在臨床上,我們中心接診的因診斷錯誤而手術失敗的患者不在少數。在電生理檢查的過程中,對于常見的典型的心律失常的診斷基本會比較明確。但是一些疑難的不典型的少見的心律失常則可能會對手術醫師構成不小的挑戰。一般射頻消融應該在電生理檢查明確之后進行,如果在診斷錯誤之下進行射頻消融,少數可能會“瞎貓碰到死耗子”般的成功,但是絕大多數是枉費力氣,甚至出現不必要的并發癥。

    2、疾病本身因素

            是手術失敗及術后復發的常見原因。不可否認,大多數室上速病例的病因并不復雜。但是,確實存在一些因疾病本身造成手術失敗或術后復發。常見原因如:病灶位置特殊,或因毗鄰心臟重要部位而射頻消融的風險較大,或因位于心外膜或罕見位置而無法標測消融;此外,有些心律失常,在手術中即使采用多種手段反復檢查,但室上速不能誘發或者誘發其他非臨床上的心律失常,造成無法確定病灶位置而不能進一步手術。

    3、患者因素

            部分室上速在電生理檢查之后明確了病灶,醫師會考慮病灶位置特殊,射頻消融的風險比較大,與患者及家屬溝通后,部分患者或家屬可能在了解病情后因不愿意承擔相應的風險,而放棄進一步消融,因而手術失敗。因為目前國內大多數中心在進行射頻消融治療的時候基本多是采用局部麻醉。有些患者可能會因術中疼痛或不能耐受手術,而導致病灶不能準確標測或消融不徹底,最終造成手術失敗或術后復發。

    4、病灶消融不徹底

            是造成術后復發的主要因素。有些病灶因為位置因素,在導管操作的時候可能難以穩定貼靠,可能在消融后,出現病灶短時間的被抑制或部分成功。在手術結束前沒有被發現,但術后會出現“死灰復燃”重新出現其電活動或電傳導性,而造成術后復發。

    5、消融后檢測方法

            猶如診斷錯誤的因素,如果在進行消融后檢測方式不恰當或者過于草率,可能會遺漏一部分在術后觀察期間就已經出現“死灰復燃”跡象,而造成術后復發,甚至有部分患者在手術結束的即刻出現室上速的復發。

    6、消融后觀察時間

            一般在消融后需要觀察一段時間,看病灶是否徹底消除。每個中心的觀察時間可能不一樣,一般來說觀察時間越長術后復發的幾率越低。目前通用的消融后觀察時間為半小時。臨床上,有部分患者在射頻消融術后20多分鐘的時候出現室上速復發。因此,術后嚴格的檢測方案及觀察時間是必不可少的。

    7、手術器械受限

            有些患者的病灶位置較為特殊,如位于心外膜或某些特殊的心臟憩室,這時候需要采用三維精確標測或冷鹽水灌注消融導管。而某些病例可能會因為導管選擇上的失誤對手術造成較大困難,甚至導致手術失敗,乃至術后復發。

    8、手術醫師的因素

            最為主要的因素。一臺手術能否成功,雖然器械或者其他因素可能會限制一部分,但最為關鍵的還是在于術者。客觀上說,很少有醫生一直沒有術中失敗或術后復發的病例,只是多與少的問題。但是不可否認的是,手術醫師確實存在水平高低、經驗多寡、技巧熟練與否之分,而且不同醫師的性格不一,在勇氣、耐心、堅韌等等性格因素上也存在不少區別,而這些因素都對手術的結果有著重要影響。

            作為醫師,作為患者及家屬,所有人都不愿意碰到手術失敗或術后復發。雖然其發生幾率很低,但是應該承認失敗或復發是不可能完全避免的。碰到了這些不理想的結果,應該綜合考慮一下。建議先不要灰心、消沉,可以與醫生分析、商討病情,冷靜和客觀地決定下一步的治療措施。如果室上速診斷明確,建議還是可以考慮再次電生理檢查及進一步射頻消融治療。必要時可以更換術者,不同的醫生有不同的風格和特長,看問題有不同的角度和思路。

            理論上,術后復發的病例,二次消融大多數可成功。而手術失敗的病例,如果患者在權衡以后,下定了決心愿意再次嘗試,并且找到經驗豐富的醫生,仍有獲得成功的較大機會。應該明白的是,手術失敗或者術后復發的病例再次手術,對患者是一種負擔,對醫生的技術、勇氣和耐心也是一種考驗。

            對于這類患者,個人建議到大中心就診,因為大中心的手術經驗豐富,病例數量有保證,手術技術也有保障,對于失敗或復發的再次手術的成功有較大的幫助。

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